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【勤務歴】によりがん診療病院連携研修の修了と同等以上の
経験と知識を有すると認証するための申請
●必要書類がすべて手元にそろってから申請を行ってください。
こちらの申請フォームの送信のみでは、申請の受理とはなりませんのでご注意ください。
勤務歴申請フォーム
以下の項目を入力して[決定]ボタンを押してください。
*
印の項目は必須入力項目です。
郵送書類の確認
*
必要書類を把握し、全ての書類の記載を終えました
申請者氏名
*
ふりがな
*
生年月日(例:1980/2/21)
*
年齢
*
性別
*
男
女
現住所(郵便番号)
*
(都道府県)
*
(市区町村 番地)
*
(マンション名・部屋番号等)
電話番号
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メールアドレス
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(確認用)
※携帯アドレス不可
主たる勤務先(正式名称)
*
複数ある場合は主たる勤務先を記載してください
(郵便番号)
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(都道府県)
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(市区町村・町名・番地)
*
(ビル名・階等)
(電話番号)
*
会員番号
*
APACC認定番号
*
────────────────────────
■特記事項
────────────────────────
・必要書類の内容について特記事項がある場合は、下記に入力してください。
(勤務していた病院または診療所の名称が変更になった場合など)
審査は、根拠となる資料の確認をもって行います。この欄に説明を入力しても審査の対象とはなりません。また、この欄に問い合わせ内容を入れても回答はできません。
特記事項
確認事項1
*
審査手数料の振り込みをしないと審査はできないことを確認しました
確認事項2
*
郵送で必要書類が届かない限り審査が行われないことを確認しました
一般社団法人 日本臨床腫瘍薬学会
住所:東京都千代田区一ツ橋1-1-1 パレスサイドビル9F (株)毎日学術フォーラム内
TEL:03-6267-4550(代表)
※学会専用回線ではありません
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